Welkom

Welkom op de website van huisartsenpraktijk De Bloesem! Voor aanvullende informatie en zelfhulpopties kunt u verder naar beneden scrollen.

SPOED Inschrijven
Huisartsenpraktijk De Bloesem Simon Smitweg 1b 2353GA Leiderdorp
071-5828930
Spoed 071-5828933

Wijziging doorgeven

Om goede zorg te kunnen leveren is het van belang dat persoonsgegevens goed in onze administratie staan. Wijzigingen kunnen via dit formulier aan ons worden doorgeven.

Brief 16 jaar ontvangen?
Dan kun je gebruikmaken van onderstaand formulier. Kies de optie “adresgegevens” en vul je nieuwe gegevens volledig in.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord